Zanosar

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Durante la semana pasada, gracias a @defensonenferme,  llegaba a mis manos la famosa Sentencia de Valencia, en la que la sección segunda de la Audiencia de Valencia confirmaba la pena de un año y seis meses de prisión para una farmacéutica y un año para dos enfermeras por administrar a un paciente de 32 años con cáncer de páncreas 10 veces más la dosis de quimioterapia indicada. Como consecuencia, el joven falleció en el mes de octubre de 2005. Varios medios se han hecho eco durante el verano de la noticia. Un ejemplo este enlace de El País, que sin quererlo abarca la noticia de modo sensacionalista y con incongruencias si se compara con la auténtica sentencia judicial. Esta es la noticia de El País: Cárcel para tres sanitarias por dar una sobredosis mortal de quimioterapia.

Esta noticia también ha sido comentada por parte de la blogosfera enfermera, aquí os enlazo una de ellas:

Lo que sabemos y lo que se nos exige de  Cuadernillo d@ enfermeir@ , en el que Xose Manuel Meijome, se hace múltiples preguntas sobre la sentencia, sobre los procesos y la cultura de seguridad que existe. El porqué del proceso judicial cuando las enfermeras dieron la cara desde el primer momento, y sobre qué elementos de seguridad o filtros existen en el proceso de preparación del citostático. También nos presentaba el vial en cuestión del error de medicación.

En la sentencia se desgranan los hechos por un juez que imparte justicia tras valorar los hechos al escuchar a peritos y personas implicadas. Es por eso que en este post solo quiero aportar mi visión, y no realizar un juicio paralelo siendo más justo que un juez.

Lo que me evoca la resolución judicial, es que desgrana las responsabilidades del hecho, y otorga penas a las personas implicadas, pero a mi parecer deja un vacío. El vacio es que no obliga a la revisión de los puntos sensibles de los errores y obliga a mejorar el proceso. Es decir se pregunta si sigue siendo posible que suceda algo así, o simplemente pone a hombros de personas (con toda su imperfección humana) la responsabilidad final y última de los hechos.

Lo que sabemos de las personas sobre las personas juzgadas, en tanto que a personas que han decidido dedicar su vida a ayudar a los demás mediante profesiones sanitarias, es:

Una Farmacéutica, Residente de 2º año, que se le hace responsable por considerársele capaz y ser Agosto, y que como referencia no tiene al Residente que se le otorgó, sino otros .

Dos enfermeras, que en días diferentes cometen un mismo fallo en la preparación de la medicación. Ese es un procedimiento que se hace de manera individual (como bien explica Xose Manuel en su post). ¿Qué  extraño no?

Además una de ellas a pesar de tener una experiencia como enfermera de 30 años, sólo tenía uno en el servicio.

Una Auxiliar de suplencia de verano en el servicio, con sólo dos meses en él, ya que era Agosto.

Lo que sabemos del proceso que siguieron:

La Farmacéutica transcribe una orden médica, de manera errónea, y la convierte en discordante 900 miligramos de estreptozocina, de  9 viales de 1 gramo diluir con 10 ml de suero fisiológico y desechar 1 ml. Lo que no queda claro es si la trascripción es esta o la siguiente: 900 mlg de estreptozocina, reconstituir 9 u En la sentencia se habla de unidades y no de viales en la transcripción, de hecho el fallo se detectó gracias a que en el almacén para el tercer día solo quedaba 1 vial, cosa que alertó a la Auxiliar. Además en la declaración de la farmacéutica explica que las hojas de elaboración no estaban informatizadas, y eran poco accesibles. Hojas de preparación anteriores en la Historia clínica que hubiera podido comprobar, estaban en Hª de papel, con todo lo que conlleva. ¿Dónde estaba, como era de extensa, como estaba ordenada, accesible o no y dónde, estaba en el servicio de farmacia o no?

Las enfermeras preparan solas la medicación. Medicación que todos los implicados incluso la farmacéutica declaran no conocer bien, ni presentación, ni toxicidad, ni que era extranjero. Reconstituyen el medicamento con la orden la de la farmacéutica y la del médico. ¿Qué había que hizo que fallaran las dos?

Existe además una comprobación posterior, por un farmacéutico que mira la orden médica y la etiqueta, etiqueta imprimida antes de la preparación. Señores eso no es comprobar eso es mirar una etiqueta.

En fin merece la pena leer la sentencia, para sacar conclusiones propias.

La sentencia entiende como hechos achacables a las enfermeras el:

– No comprobar la total dosificación preparada.

– No comprobar la dosis de presentación del medicamento.

– No alertarse de que dicha presentación y la hoja de reconstitución son contradictorias.

– No validar la actuación de la Auxiliar como personal de rango superior.

Pero la sentencia no propone ni promueve en su fallo:

-Mejorar los filtros y el proceso, valorando los elementos sensibles, como es la informatización del proceso, el uso de elementos de seguridad, poka yokes, la preparación de medicamentos por parejas etc…

-Procurar siempre personal de alta capacitación, reforzando siempre los periodos  como los vacacionales.

No pretendo ser juez, pero en casos como estos la justicia además de inculpar debería intentar hacer mejor el sistema juzgado. Las inculpadas son personas pero el sistema es el que ha llevado a los fallos. Mejorar el sistema y hacerlo mejor, también lo hará más justo. Y debería ser también una obligación de la justicia perseguir esto.

Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es