pokemonExisten estrategias muy diversas en la seguridad del paciente, hoy me gustaría explicaros una de ellas, que tiene un nombre raro, desconocido, pero que se esconde en lo cotidiano, en cualquier elemento, instrumento que usemos, y cómo no, también juega su papel en la Seguridad del Paciente, que es la de todos nosotros.

La palabra Poka-Yoke, no hace referencia a un tipo de Pokémon, como el famoso “Pikachu”. Se trata de la unión de las palabras japonesas “poka” ( error inadvertido) y “yoke (abreviación de Yokeru)” (prevenir). Un elemento o dispositivo Poka-Yoke es cualquier mecanismo que ayuda a prevenir los errores antes de que sucedan, o que hace que estos sean muy obvios, para que la persona que esté manipulando o trabajando con él se dé cuenta del posible error y lo corrija a tiempo. La finalidad del Poka-Yoke es eliminar los defectos en un producto ya sea previniendo o corrigiendo los errores que se presenten lo antes posible.

Ahora ya sabemos que no es un Pokémon, aunque si que posee cualidades casi mágicas. En sí el Poka-Yoke posee dos funciones fundamentales, en primer lugar asegura el poder inspeccionar el 100% de los procesos, y en caso de haber una anormalidad, puede dar retroalimentación, y una acción correctiva de la disfunción detectada. Este elemento fue introducido en 1960 por el ingeniero Shigeo Shingo en el sistema de producción de Toyota. Increíble verdad!

Como seres humanos, es normal que cometamos errores, ya sean por descuidos, por falta de atención, negligencia, por falta de formación, cansancio… Lo importante es que la consecuencia de nuestro error no genere defectos, las consecuencias de los cuales muy dispares: desde no pasar nada a causar un daño irreparable, como la muerte.

Los Errores humanos pueden ser muy diversos:

  • El olvido del individuo
  • Un entendimiento incorrecto o inadecuado
  • Falta de identificación del proceso
  • Falta de experiencia
  • Errores a propósito (ignorar reglas)
  • Omitir parte del proceso por un descuido
  • Por lentitud
  • Falta de conocimiento, capacitación

En los procesos asistenciales en salud el riesgo se maximiza con cada acto, se pueden traducir a errores de medicación, en cirugías en el lugar equivocado, en alimentación puesta por vía de administración equivocada (caso del bebé Ryan), en todas y cada una de nuestra actuaciones en la práctica asistencial, que puede desembocar en error, y que un poka-yoke resolvería.

La introducción del poka-yoke forma parte, o debería formar parte, de los procesos de mejora de la calidad asistencial, haciéndose extensible y homogéneo cada nuevo sistema. Es decir si se demuestra que aumenta la seguridad del paciente, y por lo tanto de nuestras acciones a través de la instauración de un nuevo sistema, este debería llegar a todos los centros hospitalarios sensibles. Un ejemplo claro es la instauración de la identificación de pacientes con riesgo de caída, cuando se valora el riesgo potencial, el paciente se identifica como tal a través de una pegatina. Otro ejemplo es el de las pulseras rojas, que nos confirman que los pacientes tienen una reserva de sangre a su disposición.

Aunque parezca mentira, no está todo inventado, siempre hay errores que se pueden evitar. Incluso el proceso más complejo y controlado puede verse alterado por un simple fallo que un poka-yoke evitaría.

Estas dispuest@ a identificar y pensar en los Poka-Yokes?

Aquí os enlazo un video muy instructivo sobre el uso de poka-yoke en salud, publicado por Mayra Reyes

Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es

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