Segunda opinion

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Ya hemos conocido qué son las TIS (Tecnologías de la información Sanitaria )  y su importancia en  la Seguridad del paciente en entregas anteriores de esta serie de posts .

En esta nueva entrega, vamos a aportar algunas cifras que ilustran el tema y algunos ejemplos  reales de cómo las TIS pueden afectar directamente a la seguridad del paciente, algo que nuestro Eexperto llama “Los Efectos Secundarios de las TIS”.

Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es

Fotografía portada, Algunos derechos reservados por maitecastillofotografia

Clasificación de los Problemas de las TIS Relacionados con Eventos de Seguridad del Paciente

Entre enero de 2008 y julio de 2010 se realizó un estudio ” Using FDA reports to inform a classification for health information technology safety problems. Farah Magrabi, Mei-Sing Ong, William Runciman, Enrico Coiera” con el objetivo de mejorar y extender una clasificación  de los problemas con las Tecnologías de la Información Sanitarias relacionados con eventos de seguridad del paciente. El estudio analizó 899.768 informes, de los cuales 1.100 (0,1%) estuvieron relacionados con las TIS, y de éstos, 436 describen eventos. El examen de los 436 eventos reveló 712 problemas, de los cuales, el 96% estaban relacionados con los sistemas informáticos y el 4% eran problemas con la interfaz hombre-máquina. Casi la mitad de los eventos (46%) estuvieron relacionados con circunstancias peligrosas, y 46 (11%) causaron daño al paciente, incluyendo 4 muertes (0,9% de los 436 eventos).

El estudio concluye con una clasificación de 36 problemas TIS clasificados por un lado, como problemas “humanos”, o como problemas relacionados con la “máquina” (hardware), y por otro clasificados como problemas en la entrada de la información, la transferencia de la información y la salida de la información. También se añade una categoría de eventos “Técnicos Generales” que representan los problemas hardware y software no incluidos en las categorías anteriores y otra categoría de “Factores Contribuyentes” que representa la contribución de las variables socio-técnicas a los problemas TIS.

La figura siguiente resume de forma gráfica esta clasificación (Adaptado de Using FDA reports to inform a classification for health information technology safety problems. Jamia.bmj.com )

El estudio indica que los “Problemas de entrada de la Información”  identificados estuvieron relacionados fundamentalmente con retrasos y fallos en la captura de datos de los dispositivos de imagen (PACS). Pérdida de imágenes, imágenes distorsionadas o invertidas lateralmente, transmitidas en un orden incorrecto o almacenadas en el expediente del paciente equivocado e intercambiadas en el proceso de transmisión de las imágenes. La mayoría de estos problemas obligó a repetir las pruebas con la consiguiente sobreexposición innecesaria a la radiación del paciente. También se encontraron problemas con el hardware para la lectura de códigos de barras en los sistemas de prescripción electrónica de medicamentos provocando la administración de dosis incorrectas y de la corrupción de los registros de la HCE del paciente.

Los errores en la introducción de datos y manipulación de registros (1.2 en el gráfico), estuvieron relacionados con sistemas de laboratorios (LIS) y sistemas de prescripción electrónica (CPOE). Ocasionaron problemas en la identificación del paciente y la selección de las órdenes de prescripción debidos a un diseño pobre de la interfaz de usuario de los sistemas implicados. Todo esto afectó al paciente en la realización de pruebas incorrectas, una mala administración de la radiación, errores en la medicación, sobredosis,  y el envío del paciente equivocado a cirugía.

Se identificó un caso, en que la utilización de fuentes de letra de pequeño tamaño junto con la escasa visibilidad de la dosis ocasionaron una sobredosis de adrenalina de 10 veces superior a lo prescrito dando lugar a un infarto de miocardio en el paciente. En otro caso, un paciente sufrió una sobredosis de un cóctel de anticoagulantes. Se encontraron otros ejemplos de interfaz mal diseñada en un sistema de prescripción electrónica (CPOE) en el que el médico tenía que desplazarse por una lista desplegable de 225 opciones ordenadas alfabéticamente, resultando en la prescripción de una sobredosis de digoxina 4 veces superior a lo previsto.

Otra de las causas de estos errores fue el desajuste del funcionamiento de los sistemas de prescripción electrónica con el flujo de trabajo real utilizado por los clínicos, lo que en algunos casos provocó la duplicación de las órdenes medicación para el paciente.

Los errores en la manipulación de datos también tuvieron algunas consecuencias. El estudio detectó un caso en el que se fusionaron datos de la base de datos de prueba con los datos de los pacientes reales, llevando a un paciente al quirófano innecesariamente.

También se detectaron problemas relacionados con los “Errores en la transferencia de información” (2%) que estuvieron relacionados con problemas en la red de comunicaciones y con paradas no planificadas de los sistemas de prescripción electrónica. Por ejemplo, debido a una parada no se comunicaron cambios en las recetas de farmacia, los pacientes recibieron los medicamentos incorrectos o los medicamentos correctos con frecuencias equivocadas.

Más difíciles de identificar son los problemas de integración entre varios sistemas de información de forma que los sistemas “integrados” reciben información incorrecta o incompleta. El estudio detectó un caso en el que una caída del sistema de prescripción retrasó el tratamiento del paciente después de una cirugía resultando en una discapacidad musculoesquelética permanente. En otro caso, el paciente murió cuando se produjo un problema en la red del sistema PACS, retrasando la transmisión de las imágenes al sistema remoto para su diagnóstico.

También se encontraron problemas durante el mantenimiento y la actualización de sistemas en explotación. Se detectó un caso en el que la información sobre alergias de los pacientes se sobreescribió durante una actualización automática de la base de datos del sistema de información. Esto llevó a la administración de un medicamento inadecuado a un paciente, provocándole una reacción alérgica.

Según el estudio, los más numerosos (29%) son los “problemas con la salida de la información”. Se encontraron errores relacionados con los PACS. Problemas con la fecha y hora de la imagen que llevaron a un neuroradiólogo a concluir que la enfermedad de su paciente había disminuido cuando en realidad había progresado. Problemas con los marcadores y la orientación de las imágenes que llevaron a un cirujano a operar el lado equivocado de la cabeza del paciente debido a que el PACS le mostró la imagen con la orientación de los marcadores invertidos de izquierda a derecha.  Se encontró un sistema PACS de visualización basado en web que rotaba aleatoriamente las imágenes al recibirlas. En otro caso, una imagen TAC de los senos de una paciente quedó invertida al enviarla desde el PACS a una grabadora de CD, lo que llevó al cirujano a operar el seno equivocado. También resultó muy llamativo un sistema PACS que mostraba los datos del paciente pero las imágenes del paciente anterior que estaban almacenadas en la memoria caché del navegador.

No se libran tampoco de este tipo de problemas los Sistemas de Prescripción Electrónica (CPOE), Historia Clínica Electrónica (HCE) y Sistema de Información de Laboratorios (LIS), generalmente relacionados con problemas de visualización de la información.

También se detectaron problemas relacionados con los formatos de salida de la información que resultan poco claros en ocasiones. Un sistema CPOE redondeaba las dosis pediátricas al mostrarlas en pantalla, por ejemplo, la desmopresina 0,025 ml = 0,1 mg se redondeaba a 0,03 ml = 0,12 mg, con un aumento del 20% de la dosis). Otro sistema era incapaz de mostrar dosis con volúmenes inferiores a 0,01 ml, lo que obligaba al personal de enfermería a calcular los volúmenes a mano.

Estos son sólo algunos de los problemas detectados por el estudio mencionado,  pero son suficientes y su un impacto lo suficientemente importante como para darnos cuenta de que las Tecnologías de la Información Sanitaria constituyen una variable más a considerar seriamente en relación con la seguridad del paciente.

En el próximo post conoceremos que se está haciendo en los sistemas sanitarios norteamericanos al respecto y qué metodologías se están desarrollando y aplicando para evitar lo que yo llamo “los efectos secundarios de las TIS”.

 Por Manuel Jimber (@manueljimber)