Recientemente, es decir muy recientemente hemos recibido formación in situ en nuestro hospital, sobre una nueva plataforma de comunicación de eventos e incidentes adversos en la nube. ¿Qué bien, no?
Para aquellas personas ajenas al mundo sanitario, y para muchos que están dentro de él, es necesario conocer y reconocer de que se habla cuando se menciona un incidente o un error o un evento adverso. Para entender todo esto es necesario tener claras algunos conceptos, que aquí os presento:
Evento adverso: en el mundo sanitario se ha de entender como una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. En lo que es el EVENTO están incluidos todos los aspectos de la atención sanitaria, es decir diagnóstico, tratamiento y los sistemas y equipamientos que se utilizan.
Entre ellos se pueden distinguir entre GRAVES ( por ejemplo muerte o pérdida de función) o LEVES ( como puede ser una prolongación de la estancia hospitalaria)
Error sanitario: con este término se describe el “no realizar una acción tal como se planeó”, o “utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo”.
Lo que nos hace llegar a la definición de Evento adverso prevenible: un evento adverso que se puede achacar a un error sanitario.
Incidente : Por incidente se entiende una acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó por varios motivos como puede ser causa del azar, la prevención o la mitigación de la misma. Podríamos decir que un incidente es igual a un evento adverso en todo exceptuando el resultado. En este caso no van a existir lesiones en el paciente producidas a causa de la atención sanitaria.
En el ámbito hospitalario, así como en los demás como la primaria, socio-sanitaria, es muy importante el concienciar al personal sobre la importancia de la notificación de éstos eventos, errores e incidentes, cosa que nos es fácil.
Con la comunicación se pretende recibir datos importantes para la recopilación de información, ya sea de eventos adversos como de incidentes, lo que permite aprender de los fallos que se detectan.
¿Pero cómo se hace esta comunicación?
Con el sistema cloud, es decir en la nube, se pretende englobar un número importante de centros sanitarios para generar una importante fuente de datos, que permita así compartir la información entre muchos, detectar problemas y aprender resolviendo errores.
Las ventajas de este sistema frente a los sistemas tradicionales en forma de formulario de papel, se encuentra sobretodo en la posibilidad de hacer feedback, la automatización, la explotación ágil de muchos datos entre otros. Pero su debilidad, sigue siendo la misma del sistema tradicional. ¿Y cuál es?
A mi parecer la debilidad radica en la formación de los profesionales a la hora de entender la importancia de comunicar cualquier mínimo incidente. Algo que además se suma a las cargas de trabajo que no facilitan la comunicación. Comunicación que además es voluntaria, y en la que siempre se desconfía de la confidencialidad. Un sistema informático debería asegurar la confidencialidad, ¿pero los profesionales creen que es posible?. El contexto socioeconómico actual además no ayuda mucho, puesto que los profesionales sienten un peso estresante extra, con forma de precariedad laboral en el mundo exterior. De esta manera se puede entender la comunicación de incidentes o eventos como un medio de depuración del personal.
Para evitar a todo esto es necesaria una formación explicita de todos los profesionales en la cultura de la seguridad del paciente, pero además involucrarlo no solo como comunicadores o registradores de incidentes, si no como explotadores de los datos, para hacerlos partícipes y conocedores, con la creación de equipos cambiantes que hagan y crean como propia la cultura de seguridad, involucrándose en ella, año tras año, y con equipos diferentes cada vez.
Aquí os enlazo varios documentos relacionados, uno sobre la plataforma TPSC Cloud, que justo estamos estrenando en el hospital, y otro sobre Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos, que es más que recomendable para la lectura, ya que aporta muchos datos sobre el tema y está editado por el mismo ministerio.
Fernando Campaña Castillo, Editor de Nuestraenfermeria.es
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Es un camino arduo y complicado con mucha desconfianza por el medio. Temor a acusaciones por mala interpretación de los datos. Trabajamos en un ámbito cada día más politizado que ensordece y oculta el buen hacer de los profesionales. La idea es muy buena pero llevarla a cabo será muy difícil.